সদস্যপদের আবেদন ফরম Membership Application Form

* চিহ্নিত ঘর পূরণ করা আবশ্যক। আবেদনের আগে ফি জমা দিন: বিকাশ 01780354476, মার্কেন্টাইল ব্যাংক 114 212 122 935 237 (আইইবি শাখা) বা সোনালী ব্যাংক ৩৪২০৯৭৭২ (চুয়েট শাখা)।

সদস্যপদের ধরন *

শিক্ষার্থী (Student) প্রকৌশলী (Engineer)

ব্যক্তিগত তথ্য

নাম * Name জন্ম তারিখ * Date of Birth রক্তের গ্রুপ * Blood Group পিতার নাম * Father মাতার নাম * Mother স্বামী/স্ত্রীর নাম Spouse (if applicable)

শিক্ষা ও পেশাগত তথ্য

স্টুডেন্ট আইডি শিক্ষার্থীদের জন্য আবশ্যক সেশন * Session, যেমন 2015-16 পাশের বছর Year of Passing বিভাগ * Department পদবি Designation প্রতিষ্ঠান Organization

যোগাযোগের তথ্য

ফোন / মোবাইল * ইমেইল * বর্তমান / যোগাযোগের ঠিকানা * স্থায়ী ঠিকানা * জরুরি যোগাযোগের ব্যক্তি * পরিবারের সদস্য হলে ভালো সম্পর্ক * যোগাযোগ নম্বর *

পেমেন্টের তথ্য

সদস্য ফি * লেনদেনের মাধ্যম * লেনদেন নম্বর / TrxID

কাগজপত্র (JPG/PNG/PDF, প্রতিটি সর্বোচ্চ 5 MB)

পাসপোর্ট সাইজ ছবি * সনদপত্র / আইডি কার্ড * প্রকৌশলী: সনদ; শিক্ষার্থী: আইডি কার্ড ফি জমার রশিদ থাকলে

ঘোষণা আমি ঘোষণা করছি যে এই আবেদনে দেওয়া তথ্য ও সংযুক্ত কাগজপত্র সম্পূর্ণ ও সঠিক। সদস্যপদ পেলে আমি চুয়েট চিকিৎসা সহায়তা কল্যাণ সমিতির গঠনতন্ত্র, নিয়মকানুন ও নৈতিকতা মেনে চলব। *

স্বাক্ষর হিসেবে পূর্ণ নাম লিখুন *তারিখ

আপনার তথ্য শুধু সমিতির পরিচালনা কমিটি দেখতে পারবে এবং সদস্যপদ যাচাই ও যোগাযোগের কাজেই ব্যবহার হবে।